• Imprimare

Tratamentul substitutiv al Hemofiliei


Tratament1

            Cand vorbim despre tratamentul substitutiv ne referim la tratamentul care aduce in organism factorul de coagulare care lipseste.

            Hemofilia se trateaza cu ajutorul concentratului de F VIII sau IX, adaptat tipului de hemofilie.

 

            Concentratul de factor se obtine in doua moduri :

            1. Din plasma obtinuta din sangele recoltat de la donatorii de sange. Donatorii trebuie sa fie persoane sanatoase, care sunt verificati prin analize de laborator pentru a nu fi infectati cu sifilis, malarie, tuberculoza, virusul HIV sau virusuri hepatitice. De asemenea sangele recoltat se testeaza dupa recoltare (AgHBs, anticorpi anti-HIV, transaminaze). Concentratul de factor se obtine dintr-un “pool” (amestec de plasma obtinuta de la mii de donatori) de plasma, ce este sterilizat prin metode chimice sau caldura, fiind supus la proceduri complexe de purificare si de eliminare si inactivare virala. in final, el se prezinta ca o pulbere alba intr-un flacon de sticla . Cantitatea de factor se masoara in unitati internationale (UI). Din pacate, in Romania medicamentul nu se produce inca. Productia este foarte pretentioasa, procedurile de purificare si securizare virala, de control si recontrol a calitatii produsului fiind foarte costisitoare, de unde si pretul ridicat al medicamentului.

            2. O alta modalitate de producere a concentratului de factor este tehnica recombinarii genetice in care factorul se sintetizeaza de catre o cultura de celule ce contin in nucleul lor informatia genetica necesara producerii proteinei respective. Este mult mai scump decat factorul derivat din plasma, dar el elimina practic riscul de transmitere a bolilor virale.

 

Tratamentul hemartrozei

Tratament copii

            a. Repausul

 

            Prima masura ce trebuie luata este punerea articulatiei in repaus si imobilizarea ei intr-o pozitie cat mai putin dureroasa, pe un plan mai ridicat, cu ajutorul unei atele fixate cu tifon sau fasa elastica. Este util ca pacientii cu hemofilie sa aiba la domiciliu atele, improvizate din lemn sau metal (atele mobile) usor de confectionat si manevrat.

            De asemenea este necesara, pentru reducerea durerii si a inflamatiei, aplicarea unei comprese cu apa rece de la robinet sau a unei pungi cu gheata invelita intr-un prosop, evitindu-se aplicarea ghetii direct pe articulatie.

 

            b. Tratamentul cu factor de coagulare

 

            Hemartroza este considerata o urgenta medicala atat pentru simptomele imediate: durere marcata, imposibilitatea de miscare, cat mai ales pentru faptul ca repetarea ei la nivelul aceleiasi articulatii va distruge in timp articulatia respectiva ducand la aparitia artropatiei cronice hemofilice. De aceea, tratamentul trebuie efectuat cat mai repede posibil. Ideal ar fi ca pacientul sa dispuna la domiciliu de concentrat de F VIII sau IX, care sa poata fi administrat imediat de catre parinti in cazul copiilor mici sau de catre pacientul insusi, in cazul adultilor sau adolescentilor.

            Din pacate la noi in tara acest lucru nu este inca posibil, astfel incat de cele mai multe ori este necesara deplasarea pacientului in timp cat mai scurt la cel mai apropiat Centru unde pacientul se afla in evidenta cu aceasta boala si unde este posibila efectuarea tratamentului corespunzator.

            Daca administrarea factorului de coagulare nu se realizeaza in primele minute sau ore de la debutul sangerarii, sangele va continua sa se acumuleze in interiorul articulatiei producand agravarea simptomelor, iar vindecarea va necesita o perioada mai lunga de timp. De asemenea, timpul necesar resorbtiei sangelui acumulat intraarticular va fi mai lung, instalandu-se suferinta cronica a articulatiei respective, ea devenind articulatie „tinta” (>3 sangerari in 6 luni), ce va sangera mai usor si mai des la traume minime.

 

            c. Tratamentul durerii


Tratament durere

            Medicamentele folosite pentru calmarea durerii sunt de asemenea importante. Se vor utiliza preparate de tip analgin, acetaminofen-algocalmin, paracetamol, ibuprofen, evitandu-se administrarea aspirinei, papaverinei, indometacinului. Derivatii de tip morfinic, Fortral, Tramal etc. sunt administrati pacientilor cu hemofilie de la un anumit prag al durerii, fara a se face exces, intrucat pot produce dependenta. Se stie cat de periculoasa este utilizarea acestor preparate in mod necontrolat si fara o indicatie ferma, argumentata. Dozele administrate vor fi stabilite de catre medic sau daca medicatia este administrata la domiciliu, ea se va face dupa o discutie cu medicul curant, pentru ca administrarea in cantitate prea mica ramane ineficienta.

 

            d. Reluarea activitatii

 

            Dupa oprirea hemoragiei, cand durerea diminua, se incearca efectuarea primelor miscari in articulatiile invecinate. Se vor efectua contractii izometrice, cu usoara extensie sau relaxare postizometrica, cu reluarea treptata, in limitele posibile a mobilitatii articulare initiale. in acest moment se recomanda efectuarea substitutiei cu factor in scop preventiv, pentru a nu se produce o noua sangerare prin solicitarea in exces a articulatiei. Trebuie bine inteles si de catre pacienti si de catre membrii familiei faptul ca factorul de coagulare nu actioneaza cu rol de „pompa” care scoate sangele din articulatie, ci rolul sau este de a opri sangerarea si de a preveni o noua hemoragie.

            Se va evita mentinerea in repaus peste 48-72 ore a articulatiei afectate pentru a nu se produce contractura sau atrofia musculaturii invecinate. Reluarea activitatii normale se va face cat mai repede posibil, pentru a reduce cat mai mult absentele scolare sau de la locul de munca.

 

            Ceea ce trebuie sa se retina este faptul ca substitutia (fie sub forma de concentrat de FVIII sau IX, fie sub forma de derivate native de plasma) trebuie efectuata cat mai repede, in primele minute daca este posibil dupa inceputul sangerarii, pentru ca hemoragia sa se stopeze cat mai curand.

 

Substitutia curativa la pacientii cu hemofilie

 

            Cantitatea de factor recomandata pacientului depinde de :

    • severitatea accidentului hemoragic, in functie de gravitatea hemoragiei stabilindu-se nivelul minim necesar de factor:
      • in hemoragii usoare se tinde spre o concentratie de FVIII de 20%
      • hemoragii medii de 30%
      • in hemoragii severe de 40%
      • in hemoragii foarte severe este necesara asigurarea unui nivel de 50-100%
    • cunoasterea statusului real al factorului VIII sau IX prin determinarea concentratiei de factor din plasma pacientului
    • cunoasterea timpului de injumatatire al FVIII/ F IX pentru stabilirea numarului de administrari pe zi (10-16 ore pentru F VIII si 20-22 ore pentru F IX)
    • calcularea necesarului de substitutie dupa formula:

Necesar de FVIII (UI/24ore) = G x (% F VIIIideal-% FVIIIactual) /2

stiind ca 1 UI/kg administrata i.v. asigura cresterea FVIII circulant cu 2%, respectiv

Necesar de FIX (UI/24ore) = G x (% FIXnecesara-% FIXactuala),

stiind ca 1UI/kg creste concentratia de FIX circulant cu ~1,2%.

            Produsele native de sange : crioprecipitat, plasma, sange trebuie sa ramana o indicatie de exceptie. Ele se administreaza numai in spital, sub supraveghere medicala. Ele se afla in pungi speciale, tinute la rece pana in momentul utilizarii, cand se incalzesc la temperatura corpului si se administreaza de catre un cadru medical specializat. Ele se trimit in spital la cerere, de catre Centrele de transfuzii

 

            Tratamentul bolii von Willebrand se face cu preparate de F VIII cu continut crescut de FvW si cu prezenta multimerilor cu GM mare. Substitutia trebuie sa tina cont pe de o parte de latenta de ~12 ore pana la aparitia raspunsului terapeutic, pe de alta a timpului de injumatatire de >24 ore. DDAVP-ul poate fi deosebit de eficient. Antifibrinoliticele sunt indicate in special in sangerarile din gura, digestive, genitale, s.a.

 

Complicatiile tratamentului

 

            Cele mai importante complicatii ale terapiei cu sange si produse de sange sunt infectiile si disimunitatea.

 

            Complicatiile infectioase

 

            in ciuda masurilor tot mai performante de testare a sangelui si a produselor de sange, infectiile au ramas inamicul numarul unu al hemoterapiei. Dintre toti agentii infectiosi amintiti, virusurile reprezinta principala cauza a infectiilor posttransfuzionale.

 

            Infectiile hepatitice

            La ora actuala, in conditiile controlului riguros al donatorilor si ale masurilor de inactivare virala, riscul infectiei cu VHB a scazut la 1 la 0,23 milioane donari, iar al infectiei cu VHC la 1 la 0,11 milioane donari.

            Virusul hepatitei A (VHA), este rar transmis prin transfuzie, risc anihilat cu metodele noi de inactivare virala a FDP; riscul se asociaza cu transfuzia de sange sau plasma. De aceea, in mod imperativ se recomanda vaccinarea anti HAV la PcH.

            Virusul hepatitei B (VHB), este prezent la majoritatea pacientilor tratati cu produse de sange neinactivate viral (inainte de 1985), in majoritatea lor nevaccinati. Aproximativ 10-25% dintre acestia au devenit purtatori cronici de AgHBs, asociat sau nu cu AgHBe.

            Virusul hepatitei C (VHC) a infectat practic aproape toti pacientii tratati cu concentrate de factori anterior anului 1985. Doar aproximativ 20% dintre ei pot elimina virusul din sange si ficat, restul prezentand cronicizarea infectiei cu risc crescut (20%) de evolutie spre ciroza hepatica. Riscul decompensarii hepatice apare la 20 de ani de la expunere la aproximativ 10% dintre cei infectati. Datorita riscului crescut de cronicizare si de evolutie spre ciroza hepatica sau carcinom hepatocelular se impune monitorizarea evolutiei statusului infectios si imun, in special pentru cei tratati inainte de 1992, anul in care s-a introdus testarea pe scara larga pentru VHC.

            Virusul hepatitei G (VHG) poate infecta pana la 2% dintre beneficiarii transfuziilor de sange si chiar 22% dintre cei hemofilici, multitransfuzati. Virusul prezinta o patogenitate scazuta si un risc scazut de cronicizare

 

            Infectia cu virusul HIV

            Primul caz de infectie cu virusul HIV a fost descris in 1982, iar seroconversiile au avut loc la majoritatea pacientilor inainte de 1985. Introducerea tehnicilor de inactivare virala a eliminat aproape complet acest risc dupa 1985 (1 caz la 1,89 milioane donari). Riscul ramane totusi de mentionat in conditiile pacientilor politransfuzati cu crioprecipitat, fiind dependent de numarul administrarilor, de calitatea testelor de screening si de cea a donatorilor.

            Tratamentul bolnavului hemofilic infectat cu virusul HIV este acelasi cu al celorlalte categorii de bolnavi, dar evolutia naturala a bolii este mai lenta, fiind agravata doar de coinfectia cu VHC.

 

            Inhibitorii

            Anticoagulantii circulanti anti-factor VIII sunt prezenti la 10-35% din cazurile cu hemofilie A si anti-factor IX la < 10% din bolnavii cu hemofilie B.

            Identificarea inhibitorilor este premiza unei abordari terapeutice corecte. Determinarea acestora trebuie sa preceada orice act invaziv la bolnavul hemofilic, aceasta din simpla ratiune a obligativitatii schimbarii tratamentului cu substante noi (rFVIIa, preparate de complex activ de protrombina), intrucat factorul VIII sau IX devine ineficient sau chiar periculos. Expresia lor clinica este intotdeauna ingrijoratoare prin frecventa si severitatea sangerarilor.

 

            Indicatiile de screening pentru inhibitori in hemofilia A sunt:

  • raspuns neadecvat la terapia de substitutie
  • control obligatoriu trimestrial sau semestrial pana la varsta de 10 ani
  • dupa schimbarea produsului terapeutic, timp de 2 ani
  • prechirurgical.

 

            Inhibitorii apar in general in primele 25 de zile de expunere la tatament, iar dupa 200 de zile de expunere la tratament riscul de aparitie este practic nul.

 

            Exista doua tipuri de raspuns imun:

  • raspuns scazut (low responding), notat la 20-30% din hemofilici, cu titru <5 UB, fara raspuns anamnestic la administrare de factor VIII ; acesti anticorpi pot fi tranzitori, disparand in mod spontan
  • raspuns crescut (high responding) cu titru >5 UB, cu crestere anamnestica importanta dupa administrarea de factor VIII, cu concentratii constant detectabile; cresterea dupa administrare de factor este maxima la 4-10 zile, necesitand 4-8 luni pana la revenirea la nivelul initial; proportia acestor inhibitori este mai redusa, osciland intre 3-10%.

Lasa comentarii

0
terms and condition.

People in this conversation

Comentarii (8)

Anunt