Organizatie nationala a pacietilor cu hemofilie

oficial recunoscuta si membra a Federatiei Mondiale si Consortiului European de Hemofilie

Ce este boala von Willebrand ?

Boala von Willebrand reprezinta cea mai frecventa coagulopatie congenitala transmisa autozomal dominant, ce se caracterizeaza prin aparitia unor sangerari recurente. Acestea se datoreaza existentei unor deficiente calitative sau cantitative ale factorului von Willebrand (FvW), o glicoproteina cu rol important in faza precoce a hemostazei, dar si in procesul de coagulare. Factorul von Willebrand sintetizat de endoteliu (tunica interna sau intima vaselor sangvine), de megacariocite, dar si de tesutul conjunctiv subendotelial, detine functia de mediator dintre receptorii specifici de pe suprafata plachetara si componentele matricei extracelulare; el este indispensabil pentru procesul de adeziune trombocitara, avand totodata rolul de “carrier”si de stabilizator pentru factorul procoagulant VIII.

Severitatea sangerarilor variaza de la forme clinice inaparente la forme de mare severitate, de la o familie la alta, in cadrul aceleiasi familii si chiar la acelasi bolnav. Alaturi de formele congenitale, sunt descrise rare cazuri dobandite, denumite sindrom dobandit von Willebrand.

Care sunt factorii determinanti ai bolii?

Boala von Willebrand este de obicei transmisa ereditar (din generatie in generatie). Este cea mai frecventa coagulopatie prezenta la nastere, insa majoritatea cazurilor sunt usoare sau moderate. Se pare ca 1% din populatie mosteneste aceasta boala. Daca unul din parinti are boala, sansa ca acesta sa o transmita copilului sau este de 50%.

Care sunt simptomele bolii von Willebrand?

Expresia clinica este variata si asociaza sangerari diverse: de la cutaneo-mucoase (echimoze, hematoame, epistaxis, gingivoragie, sangerare postextractionala dentara, hemoragie digestiva, menometroragie, exceptional petesii) pana la hemoragii profunde tisulare.

Manifestarile hemoragice depind de tipul si de severitatea bolii. Multi pacienti cu tipurile 1 si 2 de boala pot avea un istoric hemoragic negativ, in timp ce tipul 3 are riscul hemoragic major si periclitant pentru viata. in aceasta forma, pe langa sangerarile mucoase considerabile, sunt de luat in considerare hemartrozele si hematoamele masive, inclusiv cele viscerale.

in majoritatea cazurilor expresia clinica este usoara sau medie, notandu-se totusi existenta unor forme severe sau asimptomatice. Intensitatea manifestarilor se atenueaza cu varsta, in mod cu totul particular, in cursul sarcinii si al tratamentului cu estrogeni (concentratia de FVIIIc creste semnificativ). Nivelul factorului von Willebrand in plasma este variabil, acesta depinzand de o serie de factori si chiar de grupa sangvina. Astfel: indivizii cu grupa 0 au un nivel mai scazut de factor von Willebrand comparativ cu cei care au alte grupe, iar cei cu grupa AB au un nivel bazal mai crescut;

Cum este recunoscuta boala von Willebrand?

Boala von Willebrand este relativ dificil de diagnosticat. Pacientii suspectati cu un deficit de coagulare ar trebui sa se adreseze unui hematolog specializat in tulburari de coagulare. Acesta va efectua o anamneza completa, centrata pe antecedentele personale de hemoragie, dar si pe cele familiale. Pentru completarea informatiilor se efectueaza teste de coagulare specifice intr-un centru de hemostazeologie de referinta, acestea implicand:

factorul von Willebrand estimat prin testul Elisa, prin testul radioimunologic sau prin electroimunodifuziune Laurell; este cel mai fidel pentru diagnostic; raportul FVIIIc/FvW este de 0.74-2.2, iar concentratia de FvW este redusa; de remarcat insa ca pacientii cu tipul 2 de boala pot detine valori normale de FvW ;

dozarea antigenului von Willebrand arata valori scazute;

testul la ristocetina -verifica activitatea factorului care in aceasta boala este scazuta;

determinarea structurii exacte a multimerilor din alcatuirea factorului von Willebrand; in functie de rezultatele primite se poate apoi preciza diagnosticul complet (precizand si subtipul) al bolii von Willebrand.;

evaluarea FVIIIc prin TPT si TPTA este in masura sa detecteze doar formele clinice cu concentratie de FVIIIc mai mare de 30 U/dl, riscand ignorarea numeroaselor forme cu concentratii mai mari sau chiar normale.

Clasificarea bolii von Willebrand

Exista mai multe tipuri de boli von Willebrand ereditare, in functie de tipul particular al deficitului: tipul 1, 2, 3 si tipul trombocitar. insa, pe langa patologia mostenita, exista si patologii dobandite.

Tipul 1: este un defect cantitativ, responsabil de 70-80% din cazurile de boala von Willebrand, de obicei foarte usor, in care pacientii pot avea o viata normala. Exista riscul de sangerari prelungite doar dupa interventii chirurgicale (inclusiv extractii dentare) sau dupa traumatisme. De asemenea, pacientele pot descrie menstruatii abundente (menoragii). Multi dintre pacienti nu au nevoie de un tratament specific si exista cazuri in care nici nu sunt constienti de faptul ca au o coagulopatie (manifestarile fiind corelate cu amploarea deficitului de factor von Willebrand).

Tipul 2: este mai degraba cauzat de un defect calitativ: nivelul factorului este relativ normal, insa din punct de vedere structural prezinta anumite anomalii, ce nu ii permite sa functioneze corect. Tipul 2 are la randul sau mai multe subtipuri: 2A, 2B, 2M, 2N.

Tipul 3: reprezinta cea mai grava forma de boala von Willebrand si asociaza pe langa un deficit major de factor von Willebrand si un deficit de F VIII. Forma aceasta este rara, dar pacientii sufera hemoragii importante: hemartroze, sangerari postchirurgicale si sunt in pericol de dezvoltare a unor anemii severe.

Tipul plachetar: este cauzat de o mutatie a receptorilor trombocitari pentru factor von Willebrand.

Boala von Willebrand dobandita se caracterizeaza prin aparitia de autoanticorpi (acestia sunt anticorpi produsi de sistemul imun al pacientului si sunt directionati impotriva unor structuri self –proprii- ale organismului). in aceste cazuri de boala, factorul von Willebrand se secreta normal, din punct de vedere calitativ si cantitativ, insa este foarte rapid eliminat din circulatie. Astfel de probleme apar in cazul pacientilor cu stenoza de valva aortica, dar si in tumorile Wilms, hipotiroidism sau displazii mezenchimale.

Care este conduita terapeutica in boala von Willebrand?

Tratamentul specific se face cu:

Desmopresina, analog sintetic de vasopresina, ce determina cresteri ale nivelului plasmatic de FVIII si FvW, reprezinta tratamentul de electie in cazul pacientilor cu boala usoara. Se recomanda pentru prevenirea sangerarilor din cursul extractiilor dentare si din micile interventii chirurgicale. Desmopresina se poate administra intravenos, intranazal sau subcutanat. Cel mai rapid efect se instaleaza in cazul administrarii intravenoase (factorul von Willebrand atinge un maxim al concentratiei plasmatice in 45-90 de minute).

Tratamentul cu preparate cu continut de FVIII + FvW este optiunea terapeutica pentru pacientii care nu reactioneaza la desmopresina si la bolnavii cu boala von Willebrand care sangereaza.

Concentratul de Factor VIII – poate fi util in formele cu deficit mare de FVIII.

Tratamentul local este necesar pentru ingrijirea corespunzatoare a mucoaselor nazala si orala (in cazul epistaxisurilor si gingivoragiilor). Optiunile includ acidul tranexamic (Cyclocapron), acidul aminocaproic (Amicar). Ele se aplica direct pe mucoasa sangeranda si favorizeaza mentinerea cheagului constituit. Este foarte util in special in cazul extractiilor dentare.

Anticonceptionalele orale sunt indicate pacientelor cu menoragii (ele sunt de fapt combinatii estro-progesteronice care pot scadea semnificativ fluxul menstrual).

Pe langa tratamentul medical in sine se recomanda:

evitarea administrarii de medicamente antiagregante, antiplachetare, cum ar fi aspirina, dipiridamolul, ticlopidina, deoarece acestea favorizeaza sangerarea;

evitarea unor medicamente over the counter (OTC) ce pot determina aparitia unor hemoragii intestinale, cum ar fi: ibuprofenul, antihistaminicele;

evitarea medicamentelor cu actiune pe sistemul cardio-vascular, cum ar fi: propranolol, furosemidul, blocantele ale canalelor de calciu, chinidina (antiaritmic).

De asemenea, pacientii diagnosticati cu boala von Willebrand trebuie sa evite si antidepresivele triciclice, cafeina, fenotiazinele, heparina, penicilina in doze mari, alcoolul.

Cei cu boala von Willebrand trebuie sa informeze toti medicii cu care vor intra in contact despre boala lor, deoarece aceasta patologie necesita un tratament specific inaintea efectuarii unor investigatii si tehnici invazive sau chirurgicale. O solutie practica poate fi purtarea unei bratari cu insemnul bolii, care sa atraga atentia medicului cu privire la afectiunea pacientului.